Antragsformular - OlmstedtStiftung
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Olmstedt Stiftung
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Formulare
Antrag auf finanzielle Unterstützung
Wenn Sie Hilfe der Andreas und Emilie Olmstedt Stiftung in Anspruch nehmen möchten,
dann füllen Sie bitte unseren Antragsformular aus. Sie können das folgende Onlineformular
nutzen oder eine Druckversion als PDF-Datei herunterladen und bei uns per Post zukommen lassen.
Selbstverständlich behandeln wir jede Anfrage vertraulich.
Voraussetzungen für eine Förderung
Die zu fördernde Maßnahme wird nicht durch Dritte (Krankenkasse, Sozialträger,...) finanziert
Wir fördern ausschließlich Kinder mit Behinderung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres mit ständigem Wohnsitz in Witten (EN-Kreis)
Die beantragte Unterstützung trägt zur Verbesserung der Lebensqualität bei
Der Antrag erfüllt die Förderbedingungen unserer Stiftung
Auch Trägerförderungen sind möglich, sofern die oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind.
Antrag zum ausdrucken
als PDF-Version
Förder-
richtlinien
unserer Stiftung
Antragsteller
Kind
Diagnose
Höhe und Verwendung
Beschreibung
Umsetzung/Maßnahmen
Anlagen
Antrag auf finanzielle Unterstützung - 1. Antragsteller
Vorname*
Nachname*
Anschrift*
PLZ*
Ort*
E-Mail Adresse
Wiederholung E-Mail Adresse
Telefonnummer
Antrag auf finanzielle Unterstützung - 2. Angaben zum Kind
Vorname
Nachname
Anschrift
PLZ
Ort
Geburtsdatum
Antrag auf finanzielle Unterstützung - 3. Diagnose
Welche Behinderungsart wurde bei Ihrem Kind diagnostiziert?
-
Blindheit oder Sehbehinderung
Hörschädigung
Epilespie
Geistige Behinderung
Lernbehinderung
Seelische Behinderung
Bewegungsbehinderung
Sonstige Behinderung
Erläuterung zum Krankheitsbild Ihres Kindes
Antrag auf finanzielle Unterstützung - 4. Antragshöhe und Verwendung
Höhe der Gesamtkosten
Höhe der benötigten finanziellen Unterstützung durch unsere Stiftung*
Wofür sollen die Mittel verwendet werden
-
Therapiemaßnahme
Hilfsmittel
sonstiges
Wofür sollen die Mittel verwendet werden (Kurzbeschreibung)
Haben Sie in der Vergangenheit bereits einen Antrag auf finanzielle Unterstützung bei der Olmstedt Stiftung gestellt?
Ja
Nein
Ist dieser Antrag auf Förderung bereits bei einer anderen Stelle gestellt worden?
Nein
Ja, und zwar bei...
Stelle bei der dieser Antrag ebenfalls gestellt wurde:
Wurde der Antrag durch eine die andere Stelle abgelehnt?
Nein
Ja
Wenn ja, Grund der Ablehung
Wenn nein, Betrag der Zusage durch andere Stelle
Antrag auf finanzielle Unterstützung - 5. Ausführliche Beschreibung
Hier haben Sie die Möglichkeit, Ihren Antrag zu erläutern und zu begründen
Antrag auf finanzielle Unterstützung - 6. Umsetzung
Wer führt die beantragte Leistung durch*
-
Arzt
Therapeut
andere Stelle
Name und Anschrift
Telefonnummer
E-Mailadresse
Entbindung von der Schweigepflicht
Hiermit entbinde ich die in diesem Antrag von mir aufgeführten und mit dem Antrag im Zusammenhang stehenden Ärzte, Therapeuten sowie alle sonst von mir genannten Personen oder Einrichtungen von Ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Vertreter der Andreas und Emilie Olmstedt Stiftung (Mitglieder des Vorstandes sowie von diesem beauftragte Personen). Die Entbindung von der Schweigepflicht gilt ausschließlich für Fragen, die in einem konkreten Zusammenhang mit dem von mir gestellten Antrag auf finanzielle Unterstützung stehen und längstens für die Dauern von 6 Monaten nach Antragstellung. Diese Entbindung von der Schweigepflicht kann ich jederzeit widerrufen. Der Widerruf in Schriftform ist zu richten an: Andreas und Emilie Olmstedt Stiftung, Wiesenstraße 5-7, 58452 Witten oder in Textform per E-Mail an: widerruf@olmstedtstiftung.de
Zustimmen
Antrag auf finanzielle Unterstützung - 7. Anlagen anfügen
Mit diesem Antrag übermittle ich Ihnen folgende Unterlagen
Diagnose, Befunde
Befürwortung Therapeut
Kostenvoranschlag
Ablehnungsbescheid
Sonstiges
Diagnose, Befund
Befürwortung (Arzt, Therapeut,...)
Kostenvoranschlag
Ablehungsbescheid (Krankenkasse, ...)
Sonstiges
Antrag auf finanzielle Unterstützung - Einwilligung zur Datenspeicherung & Absenden
Kurzer Informationstext
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Einwilligung zur Datenspeicherung und Verarbeitung*
Text zur Datenübermittlung und zum Datenschutz Ich willige ein, dass alle in diesem elektronischen Antrag gemachten Daten, insbesondere die von mir angegebenen personenbezogenen Daten sowie die angegebenen Gesundheitsdaten, Diagnosen etc. zum Zwecke der Antragsbearbeitung von der Olmstedt Stiftung oder einem von der Olmstedt Stiftung beauftragtem Dritten verarbeitet, gespeichert und im Rahmen der Antragsprüfung oder Bewilligung ausgewertet und überprüft werden dürfen. Diese Einwilligung kann schriftlich widerrufen werden. Der Widerruf ist zu richten an: Andreas und Emilie Olmstedt Stiftung, Herrn Thomas Schröter, Wiesenstraße 5-7, 58452 Witten.
Zustimmen
Information zum Datenschutz*
Die Informationen zum Datenschutz habe ich erhalten und erkenne diese vollumfänglich an.
Zustimmen
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